Intake vragenlijst orthomoleculaire therapie

Naam en Voornaam

Volledig adres

Telefoon of GSM

E-mailadres

Geboortedatum

Beroep

Geslacht Geslacht Man Vrouw

Burgerlijke stand Burgerlijke stand Single Samenwonend Leefgroep Gehuwd Gescheiden Weduwnaar / Weduwe

Kinderen Kinderen Ja Neen

Aantal kinderen + leeftijd

Woning Woning Appartement Eengezins Vrijstaand

Locatie Locatie Stad Landelijk Industrie

Jeugd Jeugd Eén ouder Ouders samen Ouders gescheiden Enig kind Broers Zussen

Aantal broers en/of zussen

Voor welk gezondheidsprobleem wordt deze orthomoleculaire ingezet? (beschrijving)

Welke reguliere medicijnen neemt u? En hoeveel? (merk, soort, ... )

Welke supplementen neemt u? En hoeveel? (merk, soort, ... )

Heb je recente labo uitslagen? (beschrijving)

Heb je een gastric bypass ondergaan? Heb je een gastric bypass ondergaan? Ja Neen

Ben je zwanger of geeft u borstvoeding? Ben je zwanger of geeft u borstvoeding? Ja Neen

Heb je een gezond gebit en tandvlees? Heb je een gezond gebit en tandvlees? Ja Neen

Zo nee, wat zijn de klachten?

Gebruik je stimulerende middelen? Gebruik je stimulerende middelen? Ja Neen

Zo ja, welke en hoe vaak?

Zijn er reeds diagnoses vastgesteld door een arts? Zijn er reeds diagnoses vastgesteld door een arts? Ja Neen

Zo ja, welke en welke behandeling werd ingezet?

Heb je ooit in het ziekenhuis gelegen of een operatie ondergaan? Heb je ooit in het ziekenhuis gelegen of een operatie ondergaan? Ja Neen

Zo ja, waarvoor?

Geef een cijfer voor uw huidige staat van gezondheid tussen 1 (slecht) en 10 (goed). Geef een cijfer voor uw huidige staat van gezondheid tussen 1 (slecht) en 10 (goed).12345678910

Geef een cijder voor uw huidig energieniveau tussen 1 (slecht) en 10 (goed). Geef een cijder voor uw huidig energieniveau tussen 1 (slecht) en 10 (goed).12345678910

Eet je regelmatig dierlijke producten? Eet je regelmatig dierlijke producten? Ja Neen

Zo ja, hoe vaak / week en hoeveel?

Volg je een vegetarisch of veganistisch voedingspatroon? Nu of in het verleden. Volg je een vegetarisch of veganistisch voedingspatroon? Nu of in het verleden. Ja Neen

Zo ja, hoe lang al en om welke reden?

Zijn er religieuze of filosofische voedingsbeperkingen? Zijn er religieuze of filosofische voedingsbeperkingen? Ja Neen

Zo ja, welke?

Heb je andere diëten gevolgd? Heb je andere diëten gevolgd? Ja Neen

Zo ja, welke?

Heb je wel eens gevast? Heb je wel eens gevast? Ja Neen

Heb je wel eens calorieën en macronutriënten geregistreerd? Heb je wel eens calorieën en macronutriënten geregistreerd? Ja Neen

Drink je alcohol? Drink je alcohol? Ja Neen

Zo ja, wat en hoeveel glazen per dag / week?

Drink je frisdrank? Drink je frisdrank? Ja Neen

Zo ja, wat drink je precies en hoeveel?

Ben je een kieskeurige eter? Ben je een kieskeurige eter? Ja Neen

Heb je last van voedselallergieën? Heb je last van voedselallergieën? Ja Neen

Zo ja, beschrijf ze.

Heb je last van voedingsintoleranties? Heb je last van voedingsintoleranties? Ja Neen

Zo ja, beschrijf ze.

Welke voeding lust je helemaal niet?

Snoep je vaak? Ook hartige trek is snoepen? Snoep je vaak? Ook hartige trek is snoepen? Ja Neen

Zo ja, hoe vaak, wat en hoeveel eet je dan.

Gebruik je zuivel? (melk, kaas, yoghurt, pudding, vla) Gebruik je zuivel? (melk, kaas, yoghurt, pudding, vla) Ja Neen

Zo ja, wat precies en hoeveel?

Eet je wel eens vis? Eet je wel eens vis? Ja Neen

Zo ja, welk soort vis en hoe vaak ongeveer / week?

Eet je wel eens biologisch? Eet je wel eens biologisch? Ja Neen

Zo ja, welke producten vooral?

Eet je vaak groenten? Eet je vaak groenten? Ja Neen

Zo ja, hoeveel keer per week. Welke?

Eet je vaak fruit? Eet je vaak fruit? Ja Neen

Hoeveel stuks per dag / week / maand. Welk fruit?

Eet je elke dag koolhydraten zoals aardappelen, pasta, rijst? Eet je elke dag koolhydraten zoals aardappelen, pasta, rijst? Ja Neen

Kan je aangeven wat je ongeveer per dag / week eet?

Eet je dagelijks brood? Eet je dagelijks brood? Ja Neen

Zo ja, hoeveel en welk brood?

Drink je koffie? Drink je koffie? Ja Neen

Zo ja, hoeveel koppen per dag

Gebruik je suiker in je thee en/of koffie? Gebruik je suiker in je thee en/of koffie? Ja Neen

Gebruik je zout? Gebruik je zout? Ja Neen

Welke vetsoorten gebruik je? (boter, margarine, olie, bak & braad, … )

Hoeveel eetmomenten heb je op een dag? Tussendoortjes inbegrepen. Hoeveel eetmomenten heb je op een dag? Tussendoortjes inbegrepen.12345678910

Geef je eetlust een cijfer tussen 1 (slecht) en 10 (goede appetijt). Geef je eetlust een cijfer tussen 1 (slecht) en 10 (goede appetijt).12345678910

Kook je zelf? Kook je zelf? Ja Neen

Zo niet, wie kookt er?

Vind je koken leuk? Vind je koken leuk? Ja Neen

Volg je recepten of weekmenu's? Volg je recepten of weekmenu's? Ja Neen

Heb je een slow cooker - blender - food processor? Heb je een slow cooker - blender - food processor? Ja Neen

Hoeveel tijd besteed je gemiddeld aan koken?

Ga je vaak uit eten? Of afhalen? Ga je vaak uit eten? Of afhalen? Ja Neen

Zo ja, hoe vaak per week?

Heb je huisgenoten met voedingsrestricties? Heb je huisgenoten met voedingsrestricties? Ja Neen

Is het financieel mogelijk om kwalitatief goede voeding te kopen? Is het financieel mogelijk om kwalitatief goede voeding te kopen? Ja Neen

Gebruik je kant-en-klare gerechten? Gebruik je kant-en-klare gerechten? Ja Neen

Zo ja, hoe vaak per week?

Gebruik je de magnetron om te koken en/of op te warmen? Gebruik je de magnetron om te koken en/of op te warmen? Ja Neen

Gebruik je vaker voeding uit pakjes of blik? Gebruik je vaker voeding uit pakjes of blik? Ja Neen

Zo ja, wat voor soort voeding en welke verpakking?

Heb je hobby's? Heb je hobby's? Ja Neen

Zo ja, welke?

Doe je aan sport/beweging? Doe je aan sport/beweging? Ja Neen

Zo ja, wat doe je en hoe vaak per week?

Slaap je goed? Slaap je goed? Ja Neen

Omschrijf je slaap patroon. Hoe laat naar bed, hoe laat wakker, makkelijk inslapen, …

Heb je last van stress? Heb je last van stress? Ja Neen

Zo ja, wat is de oorzaak?

Heb je steun van familie / vrienden bij je dieetverandering? Heb je steun van familie / vrienden bij je dieetverandering? Ja Neen

Welke sociale gelegenheden zouden lastig voor je zijn wat voedingregels betreft?

Heb je sociale gelegenheden in het vooruitzicht waar je je op moet voorbereiden met de voedingsregels?

Hoe bereid ben je om te veranderen? Geef een cijfer tussen 1 (niet) en 10 (heel erg) Hoe bereid ben je om te veranderen? Geef een cijfer tussen 1 (niet) en 10 (heel erg)12345678910

Ben je bereid om bepaalde voeding en producten op te geven? Ben je bereid om bepaalde voeding en producten op te geven? Ja Neen

Ben je bereid om voeding en macronutriënten te registreren in een app? Ben je bereid om voeding en macronutriënten te registreren in een app? Ja Neen

Ben je bereid om regelmatig je voedingspatroon te bespreken en te laten analyseren? Ben je bereid om regelmatig je voedingspatroon te bespreken en te laten analyseren? Ja Neen

Heb je punten waar je bezorgd om bent bij deze orthomoleculaire therapie? Heb je punten waar je bezorgd om bent bij deze orthomoleculaire therapie? Ja Neen

Zo ja, om welke punten maak je je zorgen?

Indien nodig, heb je je arts/behandelaar geïnformeerd over je wens met deze therapie te starten? Indien nodig, heb je je arts/behandelaar geïnformeerd over je wens met deze therapie te starten? Ja Neen

Geeft je arts/behandelaar goedkeuring om een orthomoleculaire therapie te starten? Geeft je arts/behandelaar goedkeuring om een orthomoleculaire therapie te starten? Ja Neen

Zo niet, welke bezwaren zijn er?

U kunt zelf nog iets toevoegen dat nog niet aan bod is geweest, maar wel van belang zou kunnen zijn:

Ik ben akkoord met de behandeling en met de kosten van het consult zoals vermeld op www.peggythaens.be Ik ben akkoord met de behandeling en met de kosten van het consult zoals vermeld op www.peggythaens.be Ja, ik ben akkoord.